Kirimkan Data Data Di Bawah ini Ke WhatsApp 081323902266 atau Teman Yang Ajak Anda
1. Nama :
2. No.KTP :
3. No.NPWP (Jika Ada) :
4. Propinsi :
5. No.HP (Aktif) :
6. Email (Aktif) :
7. Bank :
8. No.Rekening :
9. Nama Pemilik Rekening :
10. Nilai Premi/Nabung : 350/700/1050
11. Tempat, Tanggal Lahir :
12. Jenis Kelamin :
13. Agama :
14. Alamat Sesuai KTP :
15. Alamat Domisili :
16. Pekerjaan :
17. Jabatan :
18. Nama Perusahaan :
19. Alamat Perusahaan :
20. Tinggi & Badan
21. AHLI WARIS 1 :
. Nama :
. Tanggal Lahir :
. Jenis Kelamin :
. Hubungan : Istri/ Anak
*Maks. 4 Ahli Waris.
Jika Anda Mempunyai :
Penyakit Jantung, Darah Tinggi, Stroke, Kelainan Pembuluh Darah Otak, Nyeri Dada,Kencing Manis atau Diabetes,Epilepsi atau Ayan, Vertigo, Kanker atau Tumor Gangguan Hati, Gangguan Empedu, Hepatitis, Pankreas, Lambung dan Usus/Saluran Cerna,Kelainan Ginjal, Saluran Kemih, Kelainan Tulang dan Sendi, Kelumpuhan atau Paralysis, Kelainan Darah, Kelainan Pembuluh Darah, Kelainan Hormonal, Asma, TBC, Gangguan Pernafasan atau Paru‐paru, HIV dan AIDS, Kelainan Bawaan.
Kami Mohon Maaf Pendaftaran Tidak Bisa Dilanjutkan.
Jika Anda dalam Keadaan Sehat Maka, Kami Akan Memberikan No. Finpay Untuk Melakukan Pembayaran Pertama setelah Anda Mengirimkan Data DataTersebut Diatas.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar